Лекарственная ошибка — одна из немногих областей вреда в здравоохранении, которую десятилетиями интенсивно изучали во многих странах и системах, и устойчивый вывод один: она распространена и в основном предотвратима.
Инстинктивная реакция — считать это проблемой внимательности и отвечать чек-листами. Чек-листы помогают. Чего они не могут дать — так это понимания, которое позволяет заметить, что доза неверна именно для этого пациента.
Откуда берётся вред от лекарств
Механизмы хорошо изучены.
Дозирование без учёта пациента. Нарушение функции почек, нарушение функции печени, крайние значения возраста и массы тела — всё это меняет то, как организм обращается с препаратом. Доза, верная для одного пациента, для другого может оказаться передозировкой.
Взаимодействия. Препараты влияют на метаболизм друг друга, конкурируют за один и тот же эффект или в сочетании дают вред, которого ни один из них не вызывает по отдельности.
Мониторинг, который не провели. Некоторые препараты требуют мониторинга, и вред приходит, когда его не сделали или не отреагировали на результат.
Переходы между этапами лечения. Госпитализация, выписка и перевод — вот где список лекарств расходится с реальностью. Сверка на этих этапах — признанное высокоценное вмешательство, и оно зависит от того, понимает ли кто-то, для чего нужен каждый препарат.
Ошибки из-за похожих названий и упаковок. Настоящая проблема дизайна и систем, а не понимания, — и самый явный случай, где решение лежит в изменении среды.
Чек-лист подтверждает, что доза совпадает с назначением. Только понимание подскажет, что само назначение было неверным для этого пациента.
Что входит в направление
Охват: как действуют лекарства, взаимодействия, безопасность, терапевтические классы и основы разработки лекарств.
Четыре компетенции.
Фармакокинетика. Что организм делает с препаратом: всасывание, распределение, метаболизм и выведение.
Фармакодинамика. Что препарат делает с организмом: механизм действия, зависимость «доза — эффект», терапевтическое окно.
Терапевтические классы. Организация препаратов по тому, что они делают, — так, чтобы новый препарат из известного класса имел предсказуемые свойства.
Безопасность и побочные эффекты. Какой вред — ожидаемое продолжение механизма действия, какой — идиосинкразический, а какой требует мониторинга.
Две идеи, которые предотвращают большинство ошибок
Почти всё практическое в этом направлении вытекает из двух понятий, — и именно поэтому этому можно научить.
Терапевтическое окно. Промежуток между концентрацией, при которой препарат работает, и концентрацией, при которой он вредит. У одних препаратов окно широкое, и они прощают неточность. У других — узкое, и скромное изменение в обращении с ними даёт токсичность. Знать, какие препараты какие, — самое полезное отдельное знание в безопасности лекарственной терапии.
Выведение. Большинство препаратов покидают организм через почки или печень. Если та или иная функция нарушена, препарат накапливается. Одна эта зависимость объясняет огромную долю ошибок дозирования, и именно поэтому перед назначением многих препаратов проверяют функцию почек.
Эти две идеи, если их по-настоящему понять, превращают длинный список правил в небольшое число вещей, о которых человек способен рассуждать, — именно это делает знание устойчивым под давлением.
Место направления в домене
«Фармакология и терапия» — третье из десяти направлений в домене Medicine and Healthtech Astra Trainer. Оно строится на анатомии и физиологии и патофизиологии и связано с клиническими исследованиями, персонализированной медициной и медицинской информатикой — за слоем систем назначений.
Оно также связано с доменом Biotechnology, где поиск и разработка лекарств покрывают сторону разработки той же темы. Партнёры в фармацевтике и медтехе часто берут оба направления сразу. Уроки идут по пять минут — это подходит кадрам, у которых нет длинных блоков времени. Посмотреть все десять направлений можно здесь.
Полипрагмазия и пациенты, которых она касается больше всего
Одновременный приём множества лекарств — обычное дело у пожилых людей и у всех, у кого несколько хронических заболеваний, — это та же популяция, о которой шла речь в статье про патофизиологию.
Три накладывающиеся друг на друга проблемы.
Риск взаимодействий растёт быстрее, чем число препаратов. Каждый дополнительный препарат может взаимодействовать со всеми уже принимаемыми, поэтому число возможных взаимодействий растёт намного быстрее, чем само их количество.
Каскады назначений. Побочный эффект принимают за новое заболевание и лечат ещё одним препаратом, у которого свой побочный эффект. Распознать этот паттерн можно, только зная, как выглядят побочные эффекты каждого препарата.
У группы наибольшего риска меньше всего запаса прочности. У пожилых пациентов часто снижена функция почек и печени, ниже масса тела и меньше физиологический резерв, — поэтому они одновременно и наиболее подвержены риску, и наиболее уязвимы к его последствиям.
Депрескрайбинг — структурированный пересмотр и отмена препаратов, которые больше не подходят пациенту, — признанная практика, и она требует большего понимания, чем назначение, потому что безопасная отмена означает знание того, для чего был нужен каждый препарат.
Почему слой систем тоже в этом нуждается
Назначения всё чаще электронные, а значит, дизайнерские решения технических команд имеют прямые клинические последствия.
Усталость от оповещений — задокументированная проблема безопасности. Системы проверки взаимодействий, которые срабатывают на каждое теоретическое взаимодействие, приучают врачей игнорировать оповещения, включая по-настоящему важные. Спроектировать оповещения, которые различают ситуации, можно, только понимая, какие взаимодействия клинически значимы, — это фармакологическое суждение, встроенное в программное обеспечение.
Расчёт дозы и значения по умолчанию. Системы, которые по умолчанию предлагают стандартную дозу без учёта функции почек или веса, облегчают самую распространённую ошибку.
Структуры данных о лекарствах. Корректно представить препарат, дозу и способ введения сложнее, чем кажется, а ошибки распространяются на любой последующий анализ.
Поэтому компании хелстеха, создающей ПО для назначений, нужна фармакологическая компетенция внутри продуктовой команды, а не только в консультативном клиническом совете, к которому обращаются время от времени.
Роли по именам
Сестринские и продвинутые практикующие роли, включая тех, у кого есть право назначения в рамках своей профессиональной системы.
Фармацевтические техники и вспомогательный персонал аптек. Многочисленная группа, где структурированное обучение даёт прямую отдачу в безопасности.
Специалисты по управлению лекарствами и безопасности лекарственной терапии.
Специалисты по клинической информатике, работающие над назначениями и поддержкой решений.
Медицинские связи и медицинские научные представители в фармацевтических компаниях.
Специалисты по фармаконадзору и безопасности лекарств — растущая функция с обязательствами, установленными законом.
Персонал клинических испытаний, работающий с исследуемыми препаратами.
Кого можно обучить для этих ролей
Зарегистрированный клинический персонал, расширяющий сферу практики, в рамках своих профессиональных систем.
Вспомогательный персонал аптек. Уже ежедневно работает с лекарствами, но часто имеет ограниченную формальную фармакологическую базу.
Медицинские ассистенты и персонал домов престарелых. Дают лекарства под наблюдением, и лучшее понимание улучшает распознавание побочных эффектов.
Технический персонал, создающий системы назначений. Группа с самым большим разрывом относительно последствий своих решений.
Лабораторный персонал и специалисты по наукам о жизни, переходящие в фармаконадзор или медицинские вопросы.
Аналитики медицинских данных, работающие с данными о назначениях, — одним из самых часто неверно интерпретируемых датасетов в здравоохранении.
Назначение и отпуск лекарств — лицензируемая деятельность. Право назначать, отпускать или вводить лекарства предоставляется через профессиональную регистрацию и, в некоторых случаях, дополнительную квалификацию, и закреплено законом. Структурированное обучение формирует понимание, которое поддерживает зарегистрированных специалистов, повышает безопасность в ролях под наблюдением и готовит технический персонал строить более безопасные системы. Оно не даёт права назначать, отпускать лекарства или какого-либо клинического разрешения, и ничто из содержания этого направления не должно применяться для решения о лекарствах конкретного человека.
Что важно вынести
Вред от лекарств распространён, изучен и в основном предотвратим, и понимание предотвращает его больше, чем внимательность.
Терапевтическое окно и путь выведения — два понятия, которые превращают длинный список правил в то, о чём человек способен рассуждать под давлением.
Полипрагмазия концентрирует риск у пациентов с наименьшим физиологическим резервом, а безопасный депрескрайбинг требует больше понимания, чем назначение.
Технические команды, строящие системы назначений, принимают фармакологические решения — как бы их ни называли, — а усталость от оповещений — самый наглядный пример дизайнерского сбоя с клиническими последствиями.
А право назначения — юридический статус, который не даёт никакая программа обучения.
Почему лекарственная ошибка так устойчива?
Потому что во многом всё сводится к тому, знает ли специалист, верна ли доза для конкретного пациента, а этого чек-лист дать не может. Функция почек и печени, возраст и масса тела — всё это меняет то, как организм обращается с препаратом.
Каким понятиям полезнее всего учить?
Терапевтическому окну и пути выведения. Вместе они объясняют большинство проблем с дозированием и токсичностью и превращают длинный список правил в рассуждение, которое выдерживает давление.
Почему полипрагмазия так важна?
Риск взаимодействий растёт быстрее, чем число препаратов, каскады назначений принимают побочные эффекты за новые болезни, а у пациентов, принимающих больше всего препаратов, обычно меньше всего физиологического резерва.
Нужна ли софтверным командам фармакология?
Да. Оповещения о взаимодействиях, значения дозы по умолчанию и структуры данных о лекарствах — это фармакологические решения, встроенные в программное обеспечение, а усталость от оповещений из-за плохо различающих систем — признанная проблема безопасности.
Даёт ли обучение право назначать лекарства?
Нет. Право назначать, отпускать и вводить лекарства даёт профессиональная регистрация и, в некоторых случаях, дополнительная квалификация, и закреплено оно законом.